取材依頼フォーム | 美容皮膚科・美容外科 オザキクリニック

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例)医療法人社団友恒会オザキクリニック

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例)美容関連、医療関連

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例)http://www.ozaki-clinic.com/

半角英数字/80字以内

お名前

お名前は全角でご入力ください。

例)美容 花子

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フリガナ

フリガナは全角カタカナでご入力ください。

例)ビヨウ ハナコ

全角カタカナ/20文字以内

部署・役職

部署・役職は全角でご入力ください。

例)企画室広報担当 プロジェクトマネージャー

全角20文字以内

電話番号

電話番号は半角数字でご入力ください。

例)0351550448

半角数字/16文字以内

メールアドレス

メールアドレスは半角英数字でご入力ください。
使用可能な記号は「-(ハイフン)、_(アンダースコア)、.(ピリオド)、@(@マーク)」のみです。

例)biyouhanako@ozaki-clinic.com

半角英数字/50文字以内

※メールの受信設定をされている方は、「@ozaki-clinic.com」ドメインのメールが受信できるよう設定変更をお願いいたします。
※使用可能な記号は「-(ハイフン)、_(アンダースコア)、.(ピリオド)、@(@マーク)」のみです。

ご依頼内容

ご依頼内容

ご依頼内容は全角でご入力ください。

最大5000文字以内

※ご意見・ご要望がございましたらご記入ください。こちらからご予約確認のお電話をさせていただきますが、お掛けする時間のご希望がございましたら合わせてこちらにご記入ください。

データ添付
参照

添付ファイル容量は最大2MBとなります。

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添付ファイル容量は最大2MBとなります。

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※ご依頼の際は、詳細が分かる企画書などを添付していただけると対応がスムーズです。

※ご記入いただいたお名前、メールアドレス、電話番号などの個人情報(以下「個人情報」と いう)は、お問い合わせへの回答目的以外には利用いたしません。
※本サイトは医療法人社団有恒会オザキクリニック および関連化粧品会社(株)ドクターラインの情報やシステムを利用して提供しています。個人情報を(株)ドクターラインに伝え、(株)ドクターラインから回答する場合があります。
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※メールアドレスに不備がありますと、回答をお送りすることができなかったり、第三者にメールが届いたりする可能性があります。受信設定をしている方は「ozaki-clinic.com」ドメインの受信許可を設定してください。

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  • オザキクリニック 新宿院
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